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半月板受伤的诊断治疗

2011-08-05 【


半月板受伤是常见于年轻的运动活跃的患者年龄<25岁。特别是在接触水平的体育项目,涉及经常旋转,如足球和美式足球,共同。在运动员治疗时膝盖受伤,重要的是医生作出正确的诊断,并规定适当的治疗,因为这种伤害会影响运动员的未来的健康和功能的能力。

流行病学
半月板撕裂的平均发病率是100 000人,每年的60%到 70 1 - 3与男性比女性更经常维持半月板撕裂(2.5:1和4:1分别)。内侧半月板撕裂发生往往比外侧半月板撕裂,都是常见的合并伤,在设置前十字韧带(ACL)眼泪。在1990年,Poehling等4 表明,约三分之一是半月板撕裂与ACL的眼泪关联。外侧半月板撕裂是比较常见的急性ACL缺乏的情况下,内侧半月板撕裂而较常见的慢性ACL缺乏的情况下。此外,外侧半月板撕裂发生在年轻患者更经常,年轻的患者更可能维持一个半月板撕裂的创伤 。

解剖学
是重要的认识功能,撕裂模式,以及适当的治疗半月板撕裂的半月板的解剖 。半月板是fibrocartilaginous结构,胫骨平台的前部和后部方面的重视 。截面,半月板的楔形,凹优越的表面和平或凸的劣质表面,这使得叠合之间的凸股骨髁和胫骨平台平面或凹面 5外侧半月板覆盖一个较大部分的胫骨 。 关节面与内侧半月板相比, 1外侧半月板覆盖70%的胫骨平台外侧,内侧半月板覆盖50%的内侧胫骨平台。 5

内侧半月板是C形,半圆形外侧半月板是在配置。盘状半月板外侧半月板是最常见的变种,其中有一个估计的3%至5%的发病 率有内侧半月板(图1)前部和后部的角件大幅之间的距离 ,而附件外侧半月板的前部和后部的喇叭互相接近 。

查看:图1
的半月板的解剖观看优 。在内侧和外侧半月板的形状和位置的差异 。
在尸体的研究中,约翰逊 等7量化半月板角附着点。6至8毫米插入胫骨ACL前内侧胫骨棘,内侧半月板插入的前角 。后角,内侧半月板直接插入前胫骨后交叉韧带(PCL)的插入和相邻和后外侧半月板后角插入 。直接插入前向外侧胫骨棘外侧半月板前角,和位于外侧的ACL胫骨插入。外侧半月板插入后角直接后向外侧胫骨棘,毗邻和前内侧半月板后角插入。外侧半月板的前部和后部的角之间的距离一般为6至 10毫米。

约翰逊等7 也可量化的内侧和外侧半月板角插入的平均表面积。内侧半月板前角插入具有最大的平均表面积(61.4毫米),这是插入后角的外侧半月板(28.5毫米的平均表面积的两倍多2 ) 。内侧半月板和外侧半月板前角后角插入的平均表面积是相似的(47.3 毫米和44.5 毫米 2,分别) 。

如前所述,位于外侧半月板前角外侧的ACL胫骨插入。这个结构是一个重要的里程碑,在ACL重建胫骨隧道,以确定适当的位置 。内侧半月板后根的重视只是前插入的PCL。这一具有里程碑意义的是使用PCL重建过程中,以确认正确的方向 。

内侧半月板更牢固地附着在外侧半月板的胶囊比。因此,外侧半月板比内侧半月板的移动 。在膝关节屈曲,外侧半月板后游览是11.2毫米,与内侧半月板5.1毫米 相比,这种流动的差异被认为是解释为什么内侧半月板撕裂超过外侧半月板撕裂。

后半月板韧带最多三分之二的患者 5。汉弗莱韧带连接股骨内侧陷波外侧半月板后角,前到PCL 。Wrisberg韧带连接股骨内侧槽口,后到PCL的外侧半月板后角。

显微
在功能上的微观结构的半月板艾滋病。水由约70%的半月板,5 和胶原蛋白组成的60%至70%的干重。I型胶原占主导地位(90%),但Ⅱ,Ⅲ,V及VI类型目前在少得多。弹性蛋白组成的干重约0.6%,干重的8%至13%noncollagenous蛋白质组成。,1 ,10

半月板是主要组成的环状纤维,纵向穿越半月板的长度 。此外,目前在表面上和在midsubstance的低丰度的径向纤维,这些纤维可以帮助抵御纵向撕裂 ,1,11这个微观结构有助于周执导的环向应力,这有助于戏剧性的吸震能力转化为压缩力半月板。

血管和神经解剖学
在半月板的血液供应知识有助于确定的眼泪的愈合潜力,以及指导治疗时。整个半月板是在出生时血管,但9个月的半月板内有三分之一是股骨头缺血性。血管继续下降,由10岁的半月板已经开发了成人血管的 特点。半月板1在成人中,只有外层的10%至25%的外侧半月板血管,只有外层的10%至 30%的内侧半月板是血管。 外侧半月板腘间断地区(即围绕popliteus肌腱的外侧半月板外侧部分)也相对缺血性。大多数半月板的营养,导致滑膜液的扩散。越接近,撕裂的半月板边缘发生,更有可能会愈合。

半月板撕裂往往归类到血管 ,这些描述包括红-红区,红白色区域,和白色的白色区域 。一个红-红撕位于外围meniscocapsular交界。中间三分之一附近出现一个红色的白色撕裂位于之间的半月板血管和缺血性交界。在这一地区的眼泪已减少治疗的潜能 。白色白色撕裂的半月板内侧,位于位于股骨头缺血性组织。这些眼泪都几乎没有愈合潜力。了解半月板撕裂的位置,有助于确定是否修复或部分半月板切除术是必要的。

出现神经元素对应到血管,并有可能在位于周边的半月板 。染料等14 观察患者(谁清醒和麻醉状态下),发现探索的半月板内侧产生最小的痛苦,产生明显的疼痛,而外围的半月板和meniscocapsular 交界探测。14

功能
内侧和外侧半月板是膝关节功能正常的关键 。他们充当减震器的胫股关节;分发通过环向应力的负荷,减少关节的接触应力,增加关节的一致性和接触面积,有助于本体感觉;限制膝关节屈伸极端被动的稳定作出贡献,促进润滑和营养膝关节内的1,5 ,

在全面推广,半月板发送的50%至70%的负载,而在90 °屈曲,他们发送近85%的负载, 15时的半月板完好无损,这些载荷分布均匀 。 16半月板胫增加接触面积的≥2倍,并减少高峰期的接触应力由100%至200%。17日,18 然而,在接触面积减少50%至70%和接触应力增加100%,在内侧,内侧半月板切除术的结果车厢。外侧半月板切除后,在接触面积减少40%至50%,在接触应力增加200%到300%,在侧厢,1,19 ,20在接触应力大幅增加,导致软骨变性的病情进展迅速,这是在近总外侧半月板后外侧间室。21 的一切合理的临床努力应进行修复外侧半月板,因为其关键的生物力学功能。

ACL是胫骨近端的前翻译的基本稳定 。在功能ACL的情况下,内侧半月板后角已作为一个次要的稳定胫骨近端的前 翻译22 - 24部分解释了为什么这增加力量的内侧半月板内侧半月板撕裂是常见的慢性ACL缺陷膝盖。Levy等22 表明,在ACL的缺陷膝关节内侧半月板后,前翻译增加58%。相比之下,外侧半月板没有被证明膝关节ACL缺陷在稳定中发挥重要作用。5,25 然而,外侧半月板在保持旋转稳定与后外侧角韧带结构的一个至关重要的作用 。

损伤的机制
半月板撕裂,可能会出现的几种机制,包括加载的膝盖或接触损伤加载膝关节内翻或外翻扭转伤害的结果。重要的是要注意的是另一种常见的机制,非接触式旋转伤到膝盖,以维持一个ACL撕裂最常见的机制是相同的 。半月板撕裂是很常见的合并伤与ACL的眼泪关联。 4外侧半月板撕裂,通常是急性ACL的泪水 ,26,而内侧半月板撕裂通常与慢性ACL的泪水。此外,外侧半月板撕裂在年轻患者更经常发生。

诊断
正确的诊断是半月板撕裂的年轻运动员必须。可以诊断病人的病史,体格检查,和适当的影像学检查,如磁共振成像(MRI),半月板撕裂。

患者的病史
半月板撕裂的年轻患者,一般目前医生的办公室后维持≥1损伤机制(S)。在一般情况下,病人报告机械的症状,如锁定,醒目,和弹出。然而,机械的症状可能被掩盖在伴随着的损伤,如一个ACL撕裂,存在。疼痛可轻度或重度,一般发生在内侧或外侧关节线。也可能会出现明显肿胀。

设置一个一致的ACL撕裂的历史,医师应当警惕第二膝盖屈曲“插曲,它可以轻松地创建一个桶柄半月板损伤 。根据定义,一个桶柄半月板损伤是一般流离失所到髁间窝。病变手术比如果是缺席更为迫切,因为水桶处理半月板损伤,可以很容易地恶化反复屈曲情节的严重程度。一个桶柄半月板损伤患者常常抱怨无法完全伸展膝关节。此外,斗柄,半月板撕裂,在年轻患者中更常见的 。27

体格检查
体格检查是正确诊断半月板撕裂时的一个重要组成部分 。在触诊,压痛关节线是最准确的检查发现(内侧半月板撕裂,外侧压痛关节线为外侧半月板撕裂的关节线内侧压痛) ,28然而,在随之而来的设置ACL撕裂,关节线压痛预测半月板撕裂的不 可靠,29挑衅演习的麦克默里测试,Apley的研磨试验,蹲,和“鸭-行走”等,是重要的验证性测试,但不可靠的作为一个诊断的唯一手段 。表演一个完整的韧带考试是必须确定合并伤 。同样重要的是评估在关节线,这可能是由parameniscal囊肿引起的肿胀 。

在作出诊断时,重要的是观察膝关节运动范围,特别是扩展的限制。当病人不能执行全膝关节伸直,水桶处理半月板撕裂一般。积液的存在也很重要,以确定,因为它会减少的鉴别诊断 。当积液存在,随之而来的伤害被怀疑。如果是在膝盖有积液,急性损伤后,最常见的损伤是一个ACL撕裂 。产生积液的其他常见的伤害包括急性髌骨脱位,急性不稳定剥脱性骨软骨炎的病变,桶柄或其他类型和严重的半月板损伤 ,30,31这些损伤可能会被孤立或可能并存。

一个孤立的半月板撕裂,产生积液,必须位于附近的红 - 红的交界处的半月板边缘撕裂。在这一地区的眼泪,可引起出血,导致积液。一场血腥的积液引起的一种急性半月板损伤是一个迹象,表明撕裂严重,扰乱了周边的半月板的血液供应。一个孤立的半月板撕裂,不位于外围,很少会产生立即积液。

成像
当怀疑半月板损伤,应进行适当的成像。虽然半月板不能在X光片上看到,常规膝关节X线检查应排除相关的急性病理和评估退行性改变。这些X光片应该包括一个45 °屈曲后前视图,侧视,商家或观日出。此外,扩大横向联合太空舱是一个经典的X光发现可能表明存在一个外侧盘状半月板。

磁共振成像被认为是最好的成像方式确定一个半月板撕裂。应当指出,如果一个半月板撕裂的明确病史和体检,然后核磁共振成像(MRI)是不需要的。只能获得一个具体的原因时,如怀疑是一个特定的诊断,核磁共振成像(MRI),而不是每膝伤需要。

分级半月板撕裂的MRI具有重要的治疗意义。32 0级是正常的半月板 。A级我撕的是一个球状intrasubstance增加的信号,即不与半月板的优劣表面。第二级撕裂是一个线性intrasubstance增加的信号,不沟通,无论是半月板的表面。三级撕裂增加了信号的半月板,或两者兼而有之的优势或劣势表面通信。手术只表示为Ⅲ级眼泪。

33 磁共振成像Muellner等人的研究,被证明是≥95%,在确认是否存在半月板撕裂的准确。这项研究相比,临床评价与MRI诊断运动员的半月板撕裂 。结果表明:与MRI以下参数的临床评价等效值:准确性(94.5%VS 95.5%),灵敏度(96.6%VS 98%),特异性(87%VS 85.5% ),1 ,33,这些结果证明的重要性。 临床评价诊断半月板撕裂。

磁共振成像,还可以帮助确认怀疑半月板病理。例如,如果一个桶柄半月板损伤流离失所到髁间窝,这可以看到核磁共振成像(MRI)。虽然并不总是看到,双PCL的迹象可以表明一个桶柄内侧半月板撕裂(图2)。这是一个结构,它是目前逊色于本土的PCL和类似于第二个PCL的特点。这个结构是一个斗柄到髁间​​切迹内侧半月板损伤的流离失所部分。

查看:图2
双后交叉韧带的标志,代表一个水桶处理流离失所到髁间窝的内侧半月板撕裂 。
非手术治疗
非手术治疗,很少建议在年轻运动员的半月板受伤。一个在红 - 红交界处的周边撕裂,有时可能会愈合,因为足够的血管愈合,无需手术。然而,即使是周边的眼泪,一般需要手术治疗,以达到足够的愈合。

半月板撕裂的非手术治疗包括休息,冰敷,加压,抬高,非甾体抗炎药,伸展和加强,以及各种物理治疗方式。经治医师应告知运动员和他或她的家人,如果是没有效的非手术治疗,手术是表示。

某些如斗柄样撕裂的半月板撕裂,需要紧急手术治疗,以防止恶化的伤害,尽量减少额外的损伤的半月板撕裂部分,并优化愈合的潜力,如果在执行修复。另外,其他不太严重,如一个小型的外围纵向撕裂,半月板撕裂,并不一定需要紧急手术治疗。

手术治疗
维修
在一个半月板撕裂的年轻运动员,医生/外科医生修复撕裂的目标,尤其是如果撕裂位于内或附近的血管供应的边缘。在随之而来的手术,如ACL重建,设置,可扩展的临床适应症,至于修复眼泪,从外围更远。在重建ACL的设置,增加愈合的半月板撕裂(包括那些从周边以外的)可能是由于丰富的生长因子的细胞和祖细胞,目前在膝关节关节积血和骨隧道创造。

修复严重的半月板撕裂(例如,一个水桶处理半月板损伤或严重的径向外侧半月板撕裂)的金标准是由内向外缝合技术 。34一纵形切口是膝关节的内侧或外侧的一面。神经血管结构应该得到保护,并相应的半月板前,中,后区的特定区域瘘管针和缝线在通道内而外的时尚。另外,外,在技术,可以使用,这是从外到内膝关节通过空心针缝合通过关节镜仪器的使用与促进便利 。

此外,内侧半月板修复技术经常用于如一个小型的外围纵向撕裂,不太严重的眼泪。这通常是促进各种设备专门设计的所有内半月板维修。在过去,其中一些设备(例如,箭头和飞镖)已经产生破坏性影响,如严重的软骨损伤,因为他们经常成为从半月板组织脱落。然而,许多全内,缝合的半月板修复目前使用的设备是安全,有效,且易于使用。 35 , 36

另一个有用的技术,可在半月板修复缝合修复现场(图3)纤维蛋白凝块。37 约60毫升病人的血液收集在手术过程中,然后放在一个罐。玻璃装置是用来慢慢地搅动血液,血块逐步坚持以玻璃 。然后取出血块玻璃,是一个更加坚实的物质比人们所期望的的,这使得要切到适当的大小的血块。然后缝合修复工地使用关节镜技术的血块。使用这种技术可能带来直接生长因子的细胞和祖细胞的维修站点,这可能优化愈合。

查看:图3
)一个16岁的男性在复杂外侧半月板撕裂B )相同的撕裂与由内向外缝合修复。三)修复与纤维蛋白凝块增强。
部分切除术
在过去,总的半月板切除术是一种常见的程序 。虽然短期效果非常好,长期结果导致骨关节炎在膝关节半月板被切除的车厢,通常在手术后几年 内,21因此,不应该被执行总半月板切除,虽然部分半月板切除术有时是不可避免的正确对待半月板。

当修复的半月板不能执行,如半月板撕裂部分严重受损或退化,或当眼泪位于太远从外围表示,半月板部分 。然而,重要的是要注意继发骨性关节炎的发展作为一个部分半月板切除的程度可能会切除半月板的数量成正比。Lee等人38 表明峰值胫接触应力半月板的去除量增加相称 。他们还表明,段切除的内侧半月板增加接触应力的后角总额后内侧半月板后测得的水平相若 。因此,部分半月板切除应该是最小的,但余下的半月板产生一个稳定和相对平稳的边缘 。

如果撕裂严重,无法修复的,并涉及大量的半月板部分,或如果试图这样一个撕裂失败的修复,半月板的重要部分,有时必须切除。为了避免大量的和不可避免的继发骨性关节炎,半月板移植可能与经常性膝关节疼痛的发病表示。半月板移植的长期效果尚不清楚,但它在合适的手术候选人的意义。

康复
以下部分半月板切除,是先进的康复迅速。建议患者完全承受重量后立即手术,并拄着拐杖往往只需要手术后的几天。运动范围是不受限制的,加强锻炼是快速先进。参与第1级的高水平运动员的运动,需要在其中反季节部分半月板切除,回到赛场,可为4至6周的早期手术后恢复。然而,这是依赖与康复以及患者是否有进展的,实力是平等的双边,体育具体演习可以毫无困难地进行,并没有显着积液存在。

半月板修复后的差异相比,部分半月板切除后所订明的康复。如果一个修复撕裂小,病人可以承受的重量,容忍和康复是在以同样的方式规定,如果部分半月板已经执行。

然而,修复后的一个显着的半月板撕裂(例如,严重的径向外侧半月板撕裂),康复修改。负重的状态,是由修复和半月板的质量的大小为基础的外科医生。在这样的眼泪,是很常见的手术后6周规定的非负重。订明范围内的议案,也可能是修改后的修复。特别是,膝关节屈曲通常是有限的大约6个星期至90 °,手术后,以帮助减少圆周箍讲的半月板修复网站。六个星期后手术,负重和加强锻炼是取得了进展。逐步先进的体能活动,并返回到播放术后4至6个月,康复进展适当的条件下,并没有积液存在。患者应被告知,如果肿胀出现,这是一个迹象,他们overexerted自己,并应逐渐多了恢复活动。

结论
半月板撕裂的正确识别和妥善的管理是必要的体力活动的人,他们希望保持膝关节功能。半月板撕裂,多见于青年运动活跃的患者。获取有关患者的病史,体格检查和适当的影像学检查作出正确的诊断都是很重要的的。非手术治疗是很少成功的年轻运动员的半月板撕裂。应采取一切合理的努力,修复半月板撕裂的年轻运动员。部分切除术只应执行,当修复是不可能的。医生的重要诊断和治疗这些往往是复合伤时,这对于半月板受伤的文章中讨论的因素。


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