|
摘要：心力衰竭是目前一个预后前景非常不好，甚至令人沮丧的，主要的健康问题。近年来对慢性心力衰竭患者的研究表明，耐力训练或局部力量训练可以使骨骼肌产生一定改善。作者将多年来关于运动对CHF作用的研究成果进行了分析和综述，以便于在实践中推广。
关键词：慢性心力衰竭；运动；作用；预后
中图分类号：G804.22
文献标识码：B
文章编号：1007-3612(2007)07-0946-03
The Effects of Exercises on Chronic Heart Failure
SHEN Yue-jin
（P.E. Department，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430074，Hubei，China）
Abstract：Chronic heart failure is a major health problem with a gloomy prognosis. Recently training related changes in skeletal muscle in chronic heart failure patients have been shown after endurance and local strength training. The evidence for the role of exercises in the treatment of chronic heart failure is reviewed and analyzed in order to extend in practice.
Key words：chronic heart failure；exercises；effect；prognosis
心力衰竭(heartfailure,HF)是目前一个预后前景非常不好，甚至令人沮丧的，主要的健康问题。主要发生在65岁以上人群，预期其影响范围还将继续增加。心力衰竭的特征是心脏不能维持足够的心输出量，首先在运动中，后来休息时也一样。心力衰竭病人有一个较大的末端舒张容积和较小的收缩贮备。对于各种形式和各个阶段的HF患者，传统的做法，提倡避免运动[1]。但是，现在有证据表明不运动反而会引起患者进一步的恶化。研究证明，慢性心力衰竭患者(chronicheartfailure，CHF)选择适当安全的运动可以有效促进相关机能的提高[2]。本文将多年来关于运动对CHF作用的研究成果进行了分析和综述，以便于在实践中推广。
1CHF的发病原因和症状
1.1CHF的发病原因
主要有以下病因：1)前负荷过重；2)后负荷过重；3)心肌收缩力的减弱；4)心室收缩不协调；5)心室顺应性减低。
诱发因素有：1)感染:病毒性上感和肺部感染是诱发心力衰竭的常见诱因。2)过重的体力劳动或情绪激动。3)心律失常。4)妊娠分娩。5)输液(或输血)过快或过量。6)严重贫血或大出血使心肌缺血缺氧，心率增快，心脏负荷加重。
1.2CHF的症状CHF的症状按患侧心室或心房分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。其症状如下：
1)全心衰竭：可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的临床表现为主。
2)左心衰竭：呼吸困难是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现，病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽频繁，出现严重的呼吸困难。咳嗽和咯血也是左心衰竭的常见症状。其它可有疲乏无力、失眠、心悸等。
3)右心衰竭：上腹部胀满是右心衰竭较早的症状。常伴有食欲不振、恶心、呕吐及上腹部胀痛。颈静脉怒张是右心衰竭的一个较明显征象。右心衰竭还常伴有水肿，心衰性水肿多先见于下肢，呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失。右心衰竭者多有不同程度的紫绀。神经系统症状可有神经过敏，失眠，嗜睡等症状。心脏体征方面主要为原有心脏病表现。
2运动和CHF的关系
2.1CHF患者可以运动吗？
许多研究证实，适当的运动对于CHF患者是允许的，而且是必须的。Sullivan认为对平均左室输出率24%心衰患者进行以75%最大氧量摄取量(VO2max)，每周运动4h，施行4～6个月后，可见到运动能力改善，亚级量运动时产生的乳酸降低[3]。Coats等观察到对左心室输出率19%的心衰患者施行非监视型在家自行车运动疗法8周后，出现了运动耐受能力和QOL(qualityoflife)的改善。这些效果不是由于改善心肌收缩力，而是由于骨骼肌得到改善而引起的[4]。
美国医疗政策研究所的心衰指导方针为“对安静时Ⅰ～Ⅲ的心衰患者劝告其通过步行和定期运动等进行规则的运动。”欧洲心脏病学会的指导方针也劝告心衰患者“进行每周3～5次，每次持续20～30min的散步或每次20min的定期运动"。然而，为了不招致患者心衰加重和猝死，护士应根据心衰患者的病情制定运动训练计划。CHF患者可以完成与安静时左室射血分值(LVEF)正常人相似的体力劳动。左室功能障碍、临床稳定、无急性心衰的患者在监护下可安全的进行康复运动[5]。
2.2CHF患者运动后所取得的效果
CHF患者运动后取得的效果可以通过发病率、死亡率、症状、生活质量以及输出功能的形式来进行评价。最终效果主要包括心脏功能和中枢血液动力、交感神经系统、周围血液循环、骨骼肌代谢、呼吸机能和运动能力等。
2.2.1中枢血液动力和左室功能
尽管心衰患者被认为在力竭和循环功能之间有一定差异，但是在评估运动改善心脏功能的效果时，必须考虑循环功能这一点。研究表明，耐力和局部力量训练没有或很少改变慢性心衰患者的左室功能[3，6]。患者在安静时每搏输出量没有变化，但是在运动中有增加的趋势。而Belardinelli等[7]通过8周的耐力训练使患者的心脏舒张功能得到了改善，运动持续时间增加。Coats[4]报道采用耐力运动训练能有效促进心输出量的提高。
2.2.2交感神经系统
CHF常伴随植物神经系统的亢奋现象，交感神经自律性加强暗示心肌功能受损。Coats等[4]采用耐力训练研究对心脏的自律性的作用，训练后交感神经活动减少，而迷走神经活动增加。这一效果有助于心衰的预后，减少突发性死亡的发生。但是，这些训练的模式仍需标准和量化。耐力训练可以使交感-迷走神经平衡向有利方向倾斜，但这是否是促进耐力和预后效果的重要机制还需要进一步研究。
2.2.3周围循环系统
心衰患者如果增加交感神经自律性和刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAA)会导致血液的重新分配，表现为减少肌肉的最大血流量以及血管控制异常的发生[8]。目前内皮在协调组织灌注时的作用已得到认可[9]。心衰患者的大血管和小阻力血管的内皮功能失常已得到证实[10]。NeitherSullivan等和Coats等[3，4]没有观察到耐力训练后患者静息大腿血流量、动静脉氧压差、氧运输和血管阻力的改变。但是在大强度运动后，血管阻力下降导致这些指标出现上升现象。总之，不同的体育运动可以引起运动中骨骼肌血流量的增加和运动能力的增加。
2.2.4骨骼肌
相当比例的CHF患者出现的疲劳症状与骨骼肌的功能障碍有关[11]。骨骼肌的结构和功能改变，表现为肌力下降、耐力受限、早期疲劳的出现[12]。形态方面表现为肌肉体积减少，肌纤维类型由有氧型(I型和IIA型)向无氧型(IIB型)转变，线粒体的大小和数量减少[13]。骨骼肌代谢改变的特征是氧化能力下降，早期无氧代谢途径不足，合成代谢下降，分解代谢加强，出现严重的肌肉耗竭[14]。耐力和力量训练后慢性心衰患者骨骼肌出现了相应的变化。通常,耐力训练和局部阻力训练改善了骨骼肌的力量和氧化能力，但并没有改变心脏功能[15]。
2.2.5呼吸系统
呼吸系统对于确定CHF患者的运动耐力非常重要，包括肺部血液动力、肺通气功能、支气管敏感性和呼吸肌力等。运动性气喘是CHF的一个普通现象，并没有明显的迹象表明这是动脉缺氧或CO2张力改变导致的。导致肺通气增加的原因是复杂的,包括不同的化学感受器(K+,CO2,pH,乳酸盐,腺苷)以及呼吸肌、骨骼肌的传入神经刺激。Piepoli在最近的研究中报道了通过6周局部力量训练，减少了CHF患者的肌力反射的增加[16]。CHF患者在运动中呼吸困难与中枢血液动力改变无关，但是肺通气代偿性的增加与运动能力的下降有关。Coats等[4]发现耐力训练后CHF患者的通气量显著下降。Sullivan等和Davey等报道耐力训练后患者在亚极量运动水平的CO2、乳酸产物、气体交换率和每分通气量下降[17,18]。这些研究表明，运动中的呼吸贮备大大提高。
2.2.6运动耐力
运动持续时间、最大负荷和最大摄氧量是反映耐力的变量，通常在训练后得到提高。Sullivan等[17]研究表明，亚极量运动可以使乳酸无氧阈显著提高。由于局部力量训练的强度、方式和时的间不同，不能简单地将一些研究进行比较。但是，无论采取何种方式，病人的耐力和力量均得到提高，亚极量运动时的运动持续时间，最大负荷，最大摄氧量和无氧阈的延迟均增加。
2.2.7症状和生活质量
CHF患者的严重性通常按等级分类，如NYHA(NewYorkHeartAssociation)以及2001年颁布的心衰分级，根据活动能力进行主观性评估。同时，还应采用测验的方法通过血液动力学变化和运动能力来评价生活质量。Sullivan等研究表明，4～6个月的训练使病人从2.4级减轻到了1.3[3]。经过8周室内训练计划,Coats等采用改良的Likert问卷，通过调查患者的气喘、疲劳、胸痛、日常活动程度来评价患者的生活质量，结果生活质量得到提高[4]。
3CHF患者的运动模式和注意事项
3.1运动模式
大量研究中常常采用自行车功率计进行耐力训练或间歇训练来全面改善有氧能力。另外采用局部肌群的力量训练，有时结合局部的耐力训练用来提高骨骼肌的力量和有氧代谢水平。针对不同的患者应采取不同的运动模式。一般采取运动持续时间为20～30min，每周3～5次，亚极量耐力训练和局部力量训练为主。应避免冠心病患者采取运动治疗方案。
CHF患者力量训练后，可以通过提高血管阻力来增加血压，从而增加左心室的灌注压。这一点可能对于患者是危险的(有害的)，但是可以通过在训练中限制参与肌肉的数量来加以避免。也就是肌群在训练中不时同时参与收缩，而是交替的。这些局部力量练习可以增加某一运动水平的肌力，这一运动水平只能适当的增加对心血管系统的需求。那些简单而有力的训练或间歇性训练也会有益于患者的治疗。
根据心脏功能情况，适当活动和锻炼。合理安排作息时间，坚持每天午休1h左右。在医生指导下进行适当的活动，一方面可避免形成褥疮和静脉血栓，另一方面可以提高心功能储备力，增强抗病能力，减少感染，因为感染是诱发心衰的主要病因之一。在运动时，患者应掌握“度"，以活动时不感到疲乏、活动时最高心率不超过120次/min为度。如心功能Ⅰ级患者，可以慢跑、打太极拳、做操。心功能Ⅱ～Ⅲ级患者，可以到室外平地散步，做些力所能用的活动。勿做暴发性的运动或活动如：突然跳跃、转体、提重物、抱小孩、启酒瓶盖、抛东西等。运动或活动时对症状的监测运动中若出现过度疲劳、胸闷、气短、心前区疼痛、头痛、恶心、面色苍白等症状时，表示心脏无法承受此运动量，应立即停止，并要充分休息，观察症状是否缓解，若不能缓解则应进行治疗。
3.2注意事项
3.2.1力所能及的活动
心力衰竭病人康复期，应参与一些心脏能够承受的，力所能及的活动，但切勿操之过急。因他的运动和心脏功能与正常人相比有很大的区别。
3.2.2从小量活动开始
心力衰竭病人康复期的运动和活动应从小量始，慢慢增加切勿过量。如开始只是在家人或医护人员陪同和监护下做些室内活动。能耐受后再移至室外，慢步的距离逐渐递增，并适当的做一些四肢及关节的活动，且活动时间不宜长。
3.2.3进行脉搏的监测测量运动前的脉搏，若每分钟脉搏超过100次或少于60次，则不适合参加运动或活动。
3.2.4运动时间的选择
一般情况下每天参加运动一次或分为两次，宜在饭后2～3h或饭前1h进行。天气炎热时，可选在早晨或晚间进行。冬天宜在有太阳时进行，总之应选择不太寒冷或不太热的温度下运动。
3.2.5运动后的观察
通过适量的运动或活动，病人心情舒畅，感到精力较前充沛，夜间睡眠好，无其它不适症状，说明运动量适度。若出现不适症状或睡眠差，表示运动或活动量过大，需要减少运动量或调整运动方式。
4小结
运动疗法对于CHF病人并非禁忌。CHF病人进行适当的运动可以提高运动耐力和生活质量。
参考文献：
[1] Smith TW, Braunwald E, Kelly RA. The management of heart failure. In: Braunwald E, ed. Heart disease. Philadelphia: WB Saunders, 1988:485-543.
[2] Kass Wenger N. Left ventricular dysfunction. Exercise capacity and activity recommendations. Eur Heart J 1988;9(suppl F):63-6.
[3] Sullivan MJ, Higginbotham MB, Cobb FR. Exercise training in patients with severe left ventricular dysfunction. Circulation 1988，78:506-515.
[4] Coats AJS, Adamopoulos S, Radaelli A, et al. Controlled trial of physical training in chronic heart failure. Circulation，1992，85:2119-2131.
[5] 张宝惠.心脏康复研究的最新进展[J].中国临床康复杂志，2003，7(1).
[6] Magnusson G, Gordon A, Kaijer J, et al. High intensity knee extensor training in patients with chronic heart failure. Major skeletal muscle improvement. Eur Heart J 1996;17:1048-1055.
[7] Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, et al.Exercise training improves left ventricular diastolic filling in patients with delated cardiomyopathy. Circulation 1995;91:2775-2784.
[8] Cohen-Solal A. Improving exercise tolerance in patients with chronic heart failure: should we treat the heart or the periphery? Eur Heart J 1989;10:866-871.
[9] Henderson AH. Endothelium in control (St Cyres lecture). Br Heart J 1991;65:116-125.
[10] Drexler H, Hayoz D, Munzel T, et al. Endothelial function in chronic congestive heart failure. Am J Cardiol 1992;69:1596-1601.
[11] Drexler H. Skeletal muscle failure in heart failure. Circulation 1992;85:1621-1623.
[12] Andrews R, Walsh JT, Evans A, et al.Abnormalities of skeletal muscle metabolism in patients with chronic heart failure: evidence that they are present at rest. Heart 1997;77:159-163.
[13] Wilson JR, Martin JL, Schwartz D, et al.Exercise intolerance in patients with chronic heart failure: role of impaired nutritive flow to skeletal muscle. Circulation 1984;69:1079-1087.
[14] Anker SD, Swan JW, Volterrani M,et al. The influence of muscle mass, strength, fatigability and blood flow on exercise capacity in cachectic and non-cachectic patients with chronic heart failure. Eur Heart J 1997;18:259-269.
[15] McKelvie RS, Teo KK, McCartney N, et al.Effects of exercise training in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 1995;25:789-796.
[16] Piepoli M, Clark AL, Volterani M, et al. Contribution of muscle afferents to the haemodynamic, autonomic and ventilatory responses to exercise in patients with chronic heart failure. Circulation 1996;93:940-952[Abstract/Free Full Text].
[17] Sullivan MJ, Higginbotham MB, Cobb FR. Exercise training in patients with chronic heart failure delays ventilatory anaerobic threshold and improves submaximal exercise performance. Circulation 1989;79:324-329.
[18] Davey P, Meyer T, Coats A, Adamopoulos S,et al. Ventilation in chronic heart failure: effects of physical training. Br Heart J 1992;68:473-477.
www.sport 120.com
|
